Beleid zorgverzekeraars organisatiegraad paramedische zorg

In blog 2, uit de blogreeks over Organisatiegraad paramedische zorg, wordt het beleid van de zorgverzekeraars ‘onder de loep’ genomen. Zorgverzekeraars zijn een van de partijen die het hoofdlijnenakkoord hebben ondertekend. Het inkoopbeleid is een krachtig instrument om de organisatie van de zorg te beïnvloeden. Welke koers kiezen zorgverzekeraars en wat betekent dit voor de paramedische beroepen? 

Hoofdlijnenakkoord 

In de vorige blog ‘Organisatiegraad – een beschouwing’ werd nader ingegaan op waar het programma Organisatiegraad paramedische beroepen vandaan komt. In het kort: in het hoofdlijnenakkoord paramedische zorg 2019-2022 committeren de verschillende partijen zich aan de gewenste transformatie naar de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Deze gewenste transformatie gaat over drie pijlers:  

1. het voorkomen van (duurdere) zorg;  
2. het verplaatsen van zorg, (dichter) bij mensen thuis als dat kan dan wel verder weg (geconcentreerd) als het omwille van de kwaliteit en doelmatigheid moet;  
3. het vervangen van zorg door andere zorg, zoals e-health, met een gelijkwaardige of betere medisch-inhoudelijke kwaliteit van de zorg.   

De conclusie van de verschillende partijen is, dat de paramedische zorg een belangrijke bijdrage kan leveren aan het realiseren van de bovenstaande doelen. Een sterke organisatiegraad wordt gezien als een belangrijke voorwaarde om de impact van die bijdrage te vergroten. In deze blog staan we stil bij de vraag op welke wijze zorgverzekeraars uitvoering willen geven aan het hoofdlijnenakkoord.   

Rol van de zorgverzekeraar 

Het inkoopbeleid van zorgverzekeraars is een krachtig instrument om de beoogde veranderingen in de zorg in gang te zetten. In het inkoopbeleid wordt beschreven welke voorwaarden - op het gebied van o.a. prijs, kwaliteit, wachttijden en veiligheid - worden gesteld aan de zorginkoop. Zorgaanbieders kunnen mede op basis van dit beleid bepalen of ze met de betreffende zorgverzekeraar een contract willen afsluiten.  

Voor wat betreft de voorwaarden en bijbehorende normeringen wordt veelal met de beroepsvereniging afstemming gezocht. Op het gebied van verbeteren van de kwaliteit heeft de zorgverzekeraar veel invloed. Een zorgverzekeraar kan bijvoorbeeld besluiten om goede zorg (volgens de normen van de desbetreffende verzekeraar) beter te betalen. Als een zorgaanbieder niet kan voldoen aan bepaalde voorwaarden dan kan de zorgverzekeraar ook besluiten om géén contract af te sluiten met een aanbieder. Een tussenvariant is dat zorgverzekeraars de mogelijkheid hebben om gewenste veranderingen te stimuleren door bijvoorbeeld een opslagtarief te hanteren voor bepaalde diensten. Ook zien wij een beweging dat zorgaanbieders steeds vaker bewust kiezen om geen contract aan te gaan met een zorgverzekeraar. Of enkel contracten sluiten met zorgverzekeraars die een groot marktaandeel hebben in hun eigen verzorgingsgebied. 

Beleid zorgverzekeraars 

Om meer inzicht te krijgen in de wijze waarop zorgverzekeraars invulling geven aan het hoofdlijnenakkoord paramedische zorg hebben wij ons verdiept in het inkoopbeleid 2023 van paramedische zorg  van de vier grootste zorgverzekeraars: CZ, Menzis, VGZ en Zilveren Kruis (Achmea).  

Zoals verwacht wordt door alle vier de zorgverzekeraars het belang van samenwerken in netwerken met andere (eerstelijns) zorgaanbieders beschreven in het inkoopbeleid. Naast het benoemen dat samenwerking belangrijk is, stellen zowel Menzis als zorgverzekeraar Zilveren Kruis voorwaarden aan samenwerkingsverbanden. Deze voorwaarden verschillen per zorgverzekeraar en zijn hieronder, op hoofdlijnen, samengevat: 

1. Menzis stuurt onder meer op de omvang van het aantal zorgaanbieders in het samenwerkingsverband; te starten met de fysiotherapie (minimaal 200 fysiotherapeuten). Daarnaast dienen samenwerkingsverbanden vastgelegde afspraken te hebben over o.a.: afspraken die leiden tot verbeteren van zorg (mono- en multidisciplinair), afspraken over kwaliteit inclusief registratie, monitoren van de zorg en de inzet van digitale zorg.  
2. Zilveren Kruis stuurt op het aantal patiënten dat wordt behandeld (> 750 verzekerden bij Zilveren Kruis) en het aantal deelnemende eerstelijns disciplines (tenminste drie) in het samenwerkingsverband. Ook benoemd Zilveren Kruis specifieke klantgroepen waarvoor de module ‘Samenwerken in de regio’ geldt. Voor het inkoopbeleid 2022-23 fysiotherapie zijn dat: kwetsbare ouderen, mensen met COPD en mensen met kanker.  
3. VGZ heeft criteria opgesteld voor samenwerkingsverbanden, waarbij het hebben van een gezamenlijk transmuraal zorgpad (bij voorkeur in afstemming met een ziekenhuis) centraal staat. Per zorgpad dienen tenminste tweehonderdvijftig patiënten behandeld te worden en binnen het samenwerkingsverband dient sprake te zijn van centrale dataverzameling. Tot slot is een vereiste dat in de samenwerkingsovereenkomst ook afspraken gemaakt zijn over borging van kennis en kunde o.a. door scholing, intervisie en auditeren. 
4. Zorgverzekeraars CZ heeft in haar inkoopbeleid nog geen specifieke criteria aan regionale samenwerkingsverbanden. Wel wordt  aangegeven dat in een aantal regio’s wordt geëxperimenteerd met nieuwe organisatievormen.  

Bovenstaande opsomming op hoofdlijnen geeft een beeld van waar zorgverzekeraars naar toe bewegen als het gaat om het stimuleren van verhoging van de organisatiegraad. Er worden uitspraken gedaan over zowel inhoud, als omvang (aantal patiënten en/of aantal aangesloten professionals) en kwaliteit van de samenwerking. Daarnaast wordt in de inkoopdocumenten ook regelmatig gerefereerd naar het belang van afstemming tussen zorgverzekeraar en beroepsgroep om samen verder invulling te geven aan de gewenste beweging.  

Voor nadere toelichting op het inkoopbeleid paramedische zorg wordt verwezen naar de websites van de zorgverzekeraars. 

Betekenis voor (startende) samenwerkingsverbanden 

De vier grootste zorgverzekeraars sorteren steeds meer voor op samenwerking tussen professionals en zorgorganisaties in de regio. Ten opzichte van inkoopbeleid 2022 zien wij de ontwikkeling dat de zorgverzekeraars explicieter worden in het benoemen van criteria die zij belangrijk achten bij de ontwikkeling van samenwerkingsverbanden. Zorgverzekeraars Menzis, Zilveren Kruis en VGZ zijn het meest concreet in het stellen van randvoorwaarden aan samenwerkingsverbanden voor de fysiotherapie. De voorwaarden gelden nu enkel voor de fysiotherapie en/of in de kernregio waar de betreffende zorgverzekeraar de prominente zorgverzekeraar is. Onze verwachting is dat in de nabije toekomst andere paramedische beroepsgroepen volgen. 

Voor paramedici is het goed om meer inzicht te krijgen in de inkoopkaders en de ontwikkelingen daarbinnen. Dit inzicht helpt invulling te geven aan zowel de urgentie als de ambitie van de samenwerking. Ook kan het inkoopbeleid aanleiding geven om bij aanvang van de uitwerking van een paramedisch samenwerkingsverband het gesprek aan te gaan met de zorgverzekeraar om zienswijzen te delen en samen te kijken hoe nader invulling gegeven kan worden aan het hoofdlijnenakkoord.  

De conclusie is, dat zorgverzekeraars een belangrijke richtinggevende en sturende rol spelen bij de verdere uitwerking van paramedische samenwerkingsverbanden. Wel zien wij nog grote verschillen in de mate waarin zorgverzekeraars mede invulling geven aan de afspraken uit het hoofdlijnenakkoord. In onze ogen zijn er nog veel open einden in het beleid en dat geeft mogelijkheden om als partijen samen verder inhoud te geven aan de zorglevering die bijdraagt aan de pijlers van Juiste Zorg op de Juiste Plek. Voor echte verandering is het noodzakelijk dat zorgprofessionals en zorgverzekeraars samen optrekken en dus ook samen richting geven aan de verdere uitwerking van betekenisvolle samenwerkingsverbanden.  

Het programma Organisatiegraad paramedische zorg zet professionals in de regio opnieuw aan het denken over samenwerking. Maar samenwerking is géén doel, maar een middel om een vastgesteld doel te bereiken.

Wat er gevraagd wordt, is best een complex vraagstuk. Onze basis filosofie is dat het oplossen van strategische vraagstukken in de zorg onlosmakelijk is verbonden met gedrag en drijfveren van alle betrokkenen. Dat vraagt om een bijzondere aanpak. Een aanpak waarin diepgaande kennis van hoe de zorg is georganiseerd én gedrag wordt gecombineerd. 

Roset helpt graag om dit complexe vraagstuk scherper in beeld te krijgen, en koers en richting te bepalen. Nieuwsgierig wat dit inhoudt? Neem dan vrijblijvend contact met ons op. 

Peter Nijhof en Nina van der Laan