Weg met de ‘one-size-fits-all’
In de eerste blog over Value Based Health Care voor de eerstelijnszorg is een strategisch kader voor een herontwerp van de eerste lijn gepresenteerd. In de komende reeks blogs nemen we u mee langs de vijf stappen die Porter en anderen beschrijven om tot deze transformatie te komen. Deze keer: het clusteren van patiënten in subgroepen.
De huisartsenpraktijk van nu ziet een grote variatie aan patiënten. Dit past ook in het beeld van de huisarts als generalist. Elke tien of twintig minuten een andere vraag of probleem, variërend van eenvoudig tot complex. Het betekent veel variatie maar ook steeds een andere focus, kennis en vaardigheden. De vraag is, of je vanuit deze praktijkorganisatie de continuïteit van de huisartsenzorg kunt waarborgen of meer waarde kunt toevoegen aan al die verschillende zorgvragen en zorgbehoeften. De huisarts is een belangrijke en onmisbare zorgprofessional die we moeten koesteren. Maar het moet wel behapbaar blijven om goede zorg te blijven leveren en de professie van huisarts aantrekkelijk te houden. Hoe mooi zou het zijn voor zowel huisarts als patiënt, als de zorg meer rond subgroepen van patiënten met dezelfde zorgbehoeften wordt georganiseerd? Meer patiënten met dezelfde soort vragen die – indien complex- geclusterd en in teamverband worden behandeld.
Cruciale stap
Porter ziet kans om deze heterogene groep van patiënten in de huisartsenpraktijk in te delen in subgroepen van patiënten met overeenkomstige zorgbehoeften, uitdagingen en manieren om toegang tot zorg te verkrijgen. Het indelen van patiënten in subgroepen biedt eerstelijnszorgpraktijken de kans om zorgteams en zorgprocessen op maat te maken, passende uitkomstmaten te bepalen en zorgkosten in kaart te brengen. Dát biedt vervolgens de mogelijkheid om over te stappen van financiering op volume naar financiering op waarde voor de patiënten. Het is dus een cruciale stap op weg naar waardegedreven zorg en goede netwerkzorg met eventueel specialistische zorgprofessionals.
Verschil in zorgbehoeften
Zorgbehoeften is een complex begrip. In de literatuur wordt gesproken over ervaren zorgbehoefte (gebaseerd op het oordeel van de persoon zelf) en objectieve zorgbehoefte (gebaseerd op maatstaven van een deskundige of de noodzaak tot voorzieningen). Porter doelt op de objectieve zorgbehoefte. Welke zorg of dienstverlening is noodzakelijk voor het voorkomen van (gezondheids)problemen, beperkingen of ziekte. Uiteraard gewogen aan effectiviteit en efficiëntie.
Binnen een ziektebeeld kan de zorgbehoefte sterk verschillen. Zo kan de ene diabetespatiënt prima zelfcontroles uitvoeren en zijn leefstijl aanpassen, terwijl een andere diabetespatiënt kampt met meerdere ziekten, therapieontrouw is en bijvoorbeeld een slecht helende wond heeft. Elke ziektebeeld kent een soort van continuüm. Daar waar de zorgbehoeften groter zijn, is de problematiek vaak complex. De gewenste begeleiding en behandeling vraagt meer tijd, expertise en communicatie met specialisten en/of professionals. Voor de groep met complexe zorgbehoeften gaat de organisatie van de zorg over organisaties heen. De regie kan prima bij de eerstelijnspraktijk liggen. Pakt de eerstelijnszorg deze regierol niet, dan zullen andere organisaties deze rol gaan vervullen. Denk bijvoorbeeld aan ziekenhuizen die experimenteren met de mogelijkheden van monitoring op afstand van bepaalde patiëntengroepen.
Agenda voor verandering
De huidige financiering van de eerstelijnszorg dwingt haar in een keurslijf. Nieuwe zorgconcepten en financieringsmodellen zijn nodig om zorg voor subgroepen met overeenkomstige zorgbehoeften te organiseren. Het strategisch kader van Value Based Health Care biedt een houvast. De vijf stappen grijpen in elkaar en zijn niet los van elkaar te zien, omdat niemand zit te wachten op een andere organisatie van zorg als deze niet de beoogde waarde toevoegt. Aan de andere kant is ruimte nodig om te ontwikkelen en te experimenteren.
Maar de gewenste verandering vraagt ook het nodige van de zorgprofessional. Zij krijgen immers mogelijk andere taken en gaan anders werken. Dit raakt aan professionele autonomie, taakopvatting en veranderbereidheid. Toch denk ik dat iedere zorgprofessional de verschillen in zorgbehoefte bij patiënten herkent. Dat zij zich soms machteloos voelen omdat zij de patiënt niet goed kunnen helpen. Juist het helpen van de patiënt is toch de drive van veel professionals. Organisatie van zorg naar zorgbehoefte kan het voor de zorgprofessional juist interessanter maken. Er ontstaat namelijk meer tijd voor bepaalde subgroepen, specialistische kennis en vaardigheden kunnen meer in teamverband worden ingezet en er komt ruimte voor de behandeling van gedrag en/of sociale aspecten die de medische situatie mede beïnvloeden. Kortom de patiënt wordt uiteindelijk beter geholpen.
In blog 3 bespreken we het organiseren van effectieve teams die voor geïntegreerde zorg gaan. Teams die verantwoordelijk worden voor uitkomsten en kosten, en streven naar een steeds beter zorgproces. Lees hierover de volgende blog.
Wilt u het oorspronkelijke artikel van Porter e.a. over Value Based Health Care in de eerste lijn lezen klik dan hier.
Voorbeeld subgroepen van patiënten
Geen enkele indeling van patiënten zal ooit al hun verschillen omvatten. In het artikel Redesigning Primary Care: A Strategic Vision To Improve Value By Organizing Around Patients’ Needs’ [2013] doen Porter en anderen zelf een voorstel voor een mogelijke indeling. Deze indeling is in de figuur hieronder weergegeven.
Porter onderscheidt vijf subgroepen van patiënten: complex, chronisch ziek, loopt risico, gezond met een complexe acute ziekte en gezond. Per subgroep is er een bepaalde hoofdprioriteit (doelstelling) en een organisatie van de zorg. Elke subgroep vraagt een andere organisatie van de zorg bijvoorbeeld: deelnemende disciplines, frequentie contacten, afstemming en samenwerking, die passend is bij de veelvoorkomende zorgbehoefte in de subgroep. De subgroep gezond wil je bijvoorbeeld zo lang mogelijk gezond houden. De organisatie van de zorg is hierop gericht met onder andere gepaste screening, (zelf)diagnostiek, monitoring gezondheidsdata, risicovoorspelling en beïnvloeding van bijvoorbeeld leefstijl en gezond gedrag.
In de literatuur zijn vooral veel modellen rond de organisatie van complexe zorg beschreven. Immers, hier zijn vaak meerdere zorgprofessionals in meerdere organisaties betrokken. Ook spelen vaak meerdere gezondheidsproblemen. Verbetering van de kwaliteit van zorg voor deze complexe subgroep leidt over het algemeen tot lagere kosten en -in de bewoording van Porter- meer toegevoegde waarde. Het model van Porter zoals hierboven geschetst, is één van de modellen. In de eerste blog zijn als mogelijke subgroep indeling Ouderen van Oak Street Health Care en het vier domeinenmodel van Krachtige Basiszorg benoemd.
