Deel 1 van onze reeks over Value Based Health Care in de eerstelijnszorg. Welke stappen kunnen eerstelijnszorgprofessionals nemen om hun praktijk te hervormen?
De eerstelijnszorg heeft het moeilijk. Door de transities en verschuiving (substitutie) van zorg komen steeds meer complexe patiënten bij de huisarts. Het aantal kwetsbare ouderen groeit, maar denk ook aan ggz patiënten, veranderingen rond de jeugdzorg en ziekenhuizen die taken afstoten. Ook wordt de patiënt mondiger. De eerste lijn doet wat zij kan, maar het is de vraag of de eerste lijn in de huidige structuur, de organisatie en kwaliteit van zorg kan verbeteren, laat staan een bijdrage kan leveren aan de reductie van zorgkosten. Jarenlang is de eerstelijnszorg georganiseerd en ingericht rond bekostiging van verrichtingen. Er is meer ondersteunend personeel bij gekomen. Maar de zorg is en blijft fragmentarisch terwijl de patiënt kriskras door het zorglandschap gaat. Het wordt tijd voor een ander denkkader dat de basis vormt voor de organisatie van de (eerstelijns)zorg. Harvard professor Michael Porter legde in 2006 het fundament voor Value Based Health Care (VBHC) – waardegedreven gezondheidszorg. Enkele ziekenhuizen en zorgverzekeraars zijn hier al mee bezig, maar Porter gelooft dat VBHC ook voor de eerstelijnszorg dé oplossing is.
Eerstelijnszorg opnieuw vormgeven
Volgens Porter en zijn medeauteurs van het artikel ‘Redesigning Primary Care: A Strategic Vision To Improve Value By Organizing Around Patients’ Needs’ (Health Affairs Vol. 32, No. 3: 2013) ontbreekt het de eerstelijnszorg aan een gedegen strategie. De huidige weg van bekostiging op verrichtingen leidt tot verhoging van de zorgvolumes, niet tot het verbeteren van de gezondheid van burgers en/of patiënten. De focus van de eerstelijnszorg zou moeten zijn: het toevoegen van waarde voor patiënten. Dit doel moet de traditionele focus – het verkrijgen van meer geld door meer verrichtingen te doen – overstijgen.
Roset ziet het artikel van Porter e.a. als een belangrijke inspiratiebron voor de eerstelijnszorg en vertaalde het artikel in het Nederlands. U kunt het artikel hier downloaden. In een reeks van zes blogs nemen we u mee langs de stappen die worden voorgesteld om VBHC vorm te geven in de eerstelijnszorg. We beginnen met een overzicht en nemen u in de volgende blogs mee de diepte in.
Waarde meten, naar waarde belonen
Bij waardegedreven zorg – Value Based Health Care (VBHC) – gaat het om ‘patiëntwaarde’. Dit wordt door Porter gedefinieerd als de resultaten (of uitkomsten) die van belang zijn voor de patiënt, gedeeld door de kosten die nodig zijn om die resultaten te behalen. Welke uitkomsten van belang zijn voor de patiënt, verschilt per patiënt of patiëntengroep. Het kan gaan om de tijd tot de diagnose, de mate van herstel of pijn/angst tijdens de behandeling. Het vaststellen van uitkomstmaten en het implementeren van meetsystemen is veel werk. Toch is het noodzakelijk – zeker voor de eerstelijnszorg – om waarde aan te kunnen tonen en naar waarde te worden beloond.
Vijf stappen naar transitie
De transitie naar VBHC is niet mogelijk in de zorg zoals die nu is georganiseerd en gefinancierd, stelt Porter. En dat geldt ook voor de eerstelijnszorg. Porter stelt vijf stappen voor:
1. Organiseer de zorg rondom helder gedefinieerde patiëntgroepen op basis van behoeften en niet zo zeer op basis van aandoening of ziekte. Lees ook blog 2.
2. Bied aan iedere patiëntengroep diensten aan vanuit een zorgteam gedurende de volledige zorgcyclus. Lees ook blog 3.
3. Meet de resultaten en werkelijke kosten van iedere patiënt per subgroep. Maak deze meting een integraal onderdeel van de zorg. Verbeter constant.
4. Organiseer een gebundelde financiering en zorg ervoor dat waarde verbetering wordt beloond.
5. Verbind de subgroep teams met specialistische zorg.
Opschalen of samenwerken
De bovenstaande vijf stappen zijn volgens Porter nodig om de eerstelijnszorg te hervormen. In de huidige huisartsenpraktijk wordt elk consult een andere patiënt met een andere zorgvraag gezien. Veel variatie dus. Maar ook een uitdaging om voor iedere afzonderlijke patiënt goede zorg te leveren. Om met waardegedreven zorg te beginnen zouden volgens Porter subgroepen van patiënten met eenzelfde zorgbehoefte moeten worden gecreëerd. Afhankelijk van onder meer de zorgbehoefte wordt de zorg, het team en de uitkomstenmaten vormgegeven. In de huidige huisartsenpraktijk met ongeveer 2100 patiënten betekent deze benadering dat er zeer waarschijnlijk ‘te kleine’ subgroepjes ontstaan, waar je als huisarts niet op gaat organiseren. Dit roept de vraag op wat een goede populatiegrootte is om op te organiseren. Om over te stappen naar een systeem met subgroepen zullen huisartsenpraktijken moeten opschalen of gaan samenwerken. Ze kunnen bijvoorbeeld in een zorgnetwerk dat functioneert als productiesysteem, doelmatig samenwerken. Dit stelt hen in staat resultaten en kosten te meten, te onderhandelen over betalingen en de juiste financiële prikkels en biedt hen de mensen en informatiesystemen die de waarde kunnen verhogen.
In de tweede blog meer over de indeling van subgroepen op basis van zorgbehoeften. Wilt u alvast het vertaalde artikel van Porter lezen klik dan hier.
Enkele voorbeelden waardegedreven zorg in Nederland
De principes van waardegedreven zorg worden ook in Nederland toegepast, al is het nog sporadisch in de eerste lijn. We laten u kennismaken met een aantal voorbeelden die werken met de principes van waardegedreven zorg.
Elk jaar wordt een stimuleringsprijs value based healthcare (VBHC) uitgereikt. Uit de verschillende genomineerden won dit jaar het Nederlands Hart Netwerk en ontving COPD InBeeld de prijs voor beste initiatief VBHC in de eerste lijn. Het Nederlands Hart Netwerk (NHN) is een samenwerkingsverband van zorgaanbieders in de 1ste, 2de en 3de lijn in de regio Zuidoost Brabant en heeft als doel de hoogste waarde te bieden voor patiënten met een hartaandoening. Het uitgangspunt van COPD InBeeld is meer zelfregie en vrijheid voor de klant en betere zorg tegen minder kosten. Met behulp van onder andere thuismonitoring en rechtstreeks contact met zorgprofessionals hoeft de patiënt minder vaak voor controles naar het ziekenhuis en worden ziekenhuisopnames voorkomen.
Krachtige Basiszorg is ontwikkeld in de wijk Overvecht Utrecht. Ondanks dat Krachtige Basiszorg zichzelf geen waardegedreven zorg noemt, komen een aantal van de principes van VBHC terug. Krachtige Basiszorg kijkt vanuit het vier domeinenmodel naar zorgbehoeften van patiënten en heeft in de afgelopen jaren passende zorg en/of ondersteuning georganiseerd. Om zorg en ondersteuning op elkaar af te stemmen zijn er werkafspraken tussen professionals uit de huisartsenpraktijk en de buurtteams gemaakt om de samenwerking tussen het medische en sociale domein vorm te geven. Resultaten laten zien dat Krachtige Basiszorg leidt tot een duurzame verbetering van de kwaliteit van zorg, dat het zorggebruik (aantal polikliniekbezoeken) afneemt en zorgprofessionals meer voldoening in hun werk ervaren omdat ze beter weten hoe te handelen.
Het laatste voorbeeld is Oak Street Healthcare uit America. Oak Street Healthcare is in 2012 opgericht als een netwerk van eerstelijnsgezondheidscentra exclusief voor ouderen. Een Oak Street kliniek bevindt zich in een buurt met een laag inkomen, bedient tussen de 2.000 tot 4.000 patiënten en heeft meer dan 50 zorgprofessionals in dienst. Oak Street berust op drie principes: (1) een op waarden gebaseerd economisch model, (2) geïntegreerde gezondheid van de bevolking en (3) team gebaseerde zorg. Onlangs was Griffin Myers – een van de oprichters- voor een lezing in Nederland. Een verslag van dit bezoek vindt u in deze nieuwsbrief en op de nieuwspagina van Roset. Oak Street is financieel verantwoordelijk voor alle zorg die ouderen nodig hebben. Daardoor ontstaat een ander businessmodel en loont investeren in preventie.
Waardegedreven zorg heeft consequenties voor de manier waarop zorg wordt georganiseerd. Dit vraagt om een duidelijke visie, leiderschap en lef. In de komende reeks blogs nemen we u mee langs de ingrediënten en voorbeelden die onderdeel zijn van waardegedreven zorg.
